67 DOCUMENTO SIPREC 2022 da numerosi trials d’intervento farmacologico, da meta-analisi e da studi osservazionali. In particolare, lo studio CHARM finalizzato a valutare l’efficacia terapeutica del Candesartan nello scompenso cardiaco, condotto in pazienti in classe funzionale NYHA II-IV, ha dimostrato un aumento della mortalità in quelli con indice di massa corporea ridotto [10]. Risultati simili sono stati registrati nello studio Val-HeFT [11] e nello studio I-PRESERVE [12]. Inoltre, una meta-analisi che ha considerato 9 studi, ed ha incluso complessivamente 28.209 pazienti affetti da scompenso cardiaco con un follow-up medio di 2.7 anni, ha mostrato che sia la condizione di sovrappeso che di obesità riducono il rischio di mortalità del 19% e del 40%, rispettivamente [13]. Un’ulteriore meta-analisi condotta su 22.807 pazienti, con un follow-up medio di 2,85 anni, non solo ha confermato la riduzione della mortalità nei soggetti obesi, ma ha anche dimostrato che questi presentano una minore incidenza di ricoveri ospedalieri per peggioramento dello scompenso cardiaco. Infine, uno studio osservazionale, che ha incluso ben 108.927 pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco, finalizzato a documentare l’esistenza dell’effetto paradosso dell’obesità nella fase acuta dello scompenso, ha mostrato una ridotta mortalità ospedaliera nei pazienti inclusi nel quartile con più alto indice di massa corporea [14]. Pertanto, è ragionevole asserire che l’effetto paradosso dell’obesità ha una azione favorevole non solo sulla mortalità ma anche sulla morbilità. Quanto quest’effetto sia frutto di precisi meccanismi fisiopatologici o di altri fattori resta ancora da definire. Esistono diverse spiegazioni dell’effetto paradosso dell’obesità. Queste contemplano la possibilità che i pazienti obesi, in virtù della loro condizione morbosa, abbiano accesso alle strutture sanitarie ed alle cure più precocemente e siano, allo stesso tempo, maggiormente attenzionati da parte della classe medica; o, in alternativa, che tollerino meglio e, pertanto, siano maggiormente complianti alle terapie farmacologiche utilizzate nello scompenso cardiaco, quali la terapia diuretica o quella combinata sacubitril+valsartan. Infine, è possibile che, più che un effetto benefico del sovrappeso o dell’obesità, sia lo stato cachettico che si instaura nelle fasi terminali dello scompenso cardiaco a condizionarne la morbilità e la mortalità riportata dagli studi clinici [15]. A tal proposito, esistono dati che non hanno confermato l’esistenza di un effetto protettivo dell’obesità nello scompenso cardiaco [16,17]. Pertanto, ulteriori studi sono necessari per verificare quanto l’obesità eserciti di per se’ un’azione protettiva, oppure se l’effetto paradosso dell’obesità sia l’epifenomeno di una costellazione di fattori che riducono morbilità e mortalità nello scompenso cardiaco. Meccanismi patogenetici Lo sviluppo di scompenso cardiaco nel paziente obeso è un fenomeno complesso, multifattoriale che, sulla base di una predisposizione genetica, è influenzato da forze emodinamiche, da attivazione neuro-ormonale, da mediatori dell’infiammazione, da stress ossidativo, da insulino- resistenza. Questi determinanti, agendo in concerto, contribuiscono allo sviluppo del danno intermedio che si identifica sia in alterazioni morfologiche che funzionali a carico dell’apparato cardiovascolare, quali il rimodellamento e l’ipertrofia ventricolare sinistra (solitamente di tipo eccentrico), la disfunzione diastolica, la ridotta compliance vascolare, l’aumento delle resistenze vascolari periferiche, l’aterosclerosi. In aggiunta, l’espansione del volume plasmatico che si registra negli obesi condiziona anche la funzionalità delle sezioni destre, risultando in un incremento della pressione d’incuneamento capillare polmonare (WEDGE), delle resistenze vascolari polmonari, delle pressioni in arteria polmonare ed in atrio destro. Un ulteriore contributo al peggioramento di questa condizione emodinamica è dato dallo stato di ipossia cronica, secondario ad alterazioni della meccanica respiratoria. Un ruolo chiave nella patogenesi dello scompenso cardiaco nell’obeso è dato dalle anomalie neu-
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