68 OBESITÀ: DA AMPLIFICATORE DI RISCHIO A MALATTIA CRONICA rormonali. Queste sono caratterizzate principalmente dall’attivazione del sistema nervoso simpatico, risultante in un ipertono adrenergico, e dalla disregolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, con l’incremento della sintesi di angiotensina II e di aldosterone, nonché dell’espressione del recettore dell’angiotensina II di tipo 1. Queste alterazioni inducono un aumento della produzione dei radicali liberi dell’ossigeno, dei mediatori dell’infiammazione (Interleuchina-6, TNF-α, Proteina C-reattiva, Adipsina), ed insulino-resistenza. Altra peculiarità biochimica dell’obesità è la ridotta sintesi di adiponectina. Questa adipochina svolge un’azione anti-infiammatoria e allo stesso tempo insulino-sensibilizzante. Pertanto, la sua ridotta sintesi peggiora sia lo stato infiammatorio che la resistenza all’insulina. Altre alterazioni biochimiche strettamente associate all’infiammazione e all’insulino-resistenza sono rappresentate dall’incremento della sintesi di Leptina, Resistina, e Visfatina. Conseguenza di queste alterazioni neuro-ormonali è lo sviluppo dei classici fattori di rischio cardiovascolari quali l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito di tipo 2, le dislipidemie che in maniera diretta o indiretta, ovvero attraverso la comparsa di cardiopatia ischemica, concorrono alla genesi dello scompenso cardiaco (Figura 1). Figura 1. Principali meccanismi patogenetici responsabili dello scompenso cardiaco nell’obesità Inoltre, l’obesità è l’elemento caratterizzante la sindrome metabolica, che di per sé è un cluster di fattori di rischio di scompenso cardiaco. Vi è da sottolineare che l’obesità induce alterazioni strutturali e funzionali a carico di altri organi quali fegato, reni e polmoni che concorrono alla patogenesi dello scompenso cardiaco. In aggiunta ai suddetti meccanismi, l’obesità partecipa allo sviluppo dello scompenso cardiaco a FE conservata con meccanismi patogenetici peculiari, quali la disfunzione del microcircolo coronarico, l’incremento del tessuto adiposo epicardico, l’aumento della fibrosi miocardica interstiziale e perivascolare. Questi, agendo in maniera sinergica, sono responsabili di alterazioni strutturali ma soprattutto funzionali, quali la ridotta compliance del ventricolo sinistro, con conseguente aumento delle pressioni di riempimento. Queste alterazioni, anche in presenza di FE conservata, determinano la comparsa di dispnea da sforzo e ridotta tolleranza all’esercizio fisico. Inoltre, il rimodellamento strutturale ed elettrico degli atri, legato sia alla fibrosi che all’infiltrazione di tessuto adiposo, aumenta il rischio di fibrillazione atriale, che di per se’ rappresenta un ulteriore meccanismo eziopatogenetico di scompenso cardiaco. Meccanismi Patogenici Infiammazione Disfunsione endoteliale Stress ossidativo Attivazione neuro-ormonale Carico emodinamico Trombogenesi Insulino resistenza Manifestazioni cliniche intermedie Ipertensione arteriosa Diabete mellito Dislipidemia Ipertrofia ventricolare sinistra Aterosclerosi Danno renale ed epatico Obesità Scompenso cardiaco Acriopatia ischemica
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