92 OBESITÀ: DA AMPLIFICATORE DI RISCHIO A MALATTIA CRONICA 4. INTERVENTI TERAPEUTICI 4.3 Interventi non farmacologici (chirurgia bariatrica) Maurizio De Luca Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Rovigo Introduzione La Chirurgia Bariatrica e Metabolica (Bariatric/Metabolic Surgery – BMS), definita come procedura che influenza il metabolismo inducendo la perdita di peso mediante una modifica della fisiologia gastrointestinale, ha dimostrato di essere lo strumento più efficace per ottenere una significativa perdita di peso sostenuta nel tempo nel paziente affetto da obesità cui si correla una buona remissione di fattori comorbigeni correlati alla obesità medesima. Anche pazienti affetti da obesità non ancora complicata beneficiano dell’effetto della chirurgia in quanto ad alto rischio di complicazioni, comprese le malattie cardiovascolari (cardiovascular disease - CVD), il Diabete Tipo 2 (Type 2 Diabetes Mellitus - T2DM), la malattia non alcolica del fegato grasso (non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD) e la mortalità. La BMS rimane uno strumento sottoutilizzato, servendo solo l’1-2% della popolazione che potrebbe beneficiare di questo trattamento. Le ragioni del sottoutilizzo della chirurgia sono molteplici e includono la inadeguata informazione, i rischi associati alla chirurgia, l’inadeguato supporto da parte dei servizi sanitari, lo stigma dell’obesità. Meccanismo d’azione della Chirurgia Bariatrica e Metabolica Le azioni delle procedure bariatriche e metaboliche continuano ad essere ricercate con diversi meccanismi proposti per le diverse procedure chirurgiche. Sebbene i meccanismi siano stati chiariti solo parzialmente, resta evidente che la designazione delle procedure bariatriche/metaboliche come restrittive, quali il Bendaggio Gastrico Regolabile (Gastric Banding – GB) e la Gastrectomia Verticale (Sleeve Gastrectomy - SG) o malassorbitive, quali il Bypass Gastrico (Roux en-Y Gastric Bypass – RYGB) Bypass Gastrico con Singola Anastomosi (One Anastomosis Gastric Bypass – OAGB), la Diversione Biliopancreatica Standard (Biliopancreatic Diversion Standard – BPD-standard) o Diversione Biliopancreatica Duodenal Switch (Biliopancreatic Diversion- Duodenal Switch – DS) è attualmente considerata inadeguata. La restrizione della capacità e/o delle dimensioni dello stomaco alterano la secrezione di alcuni ormoni gastrointestinali oltre a determinare un ostacalo al passagio degli alimenti. Allo stesso modo le procedure di deviazione intestinale alterano la fisiologia intestinale, il sistema delle incretine, la segnalazione degli acidi biliari ed il microbioma, e quindi il malassorbimento (o ipoassorbimento) risulta essere una descrizione incompleta del meccanismo d’azione di queste procedure. In realtà la componente restrittiva di ogni procedura chirurgica riduce l’apporto calorico attraverso la riduzione diretta delle dimensioni, il che porta alla riduzione dell’appetito, alla perdita di peso e ad una ulteriore riduzione dell’introito di zuccheri semplici e complessi. Inoltre, l’appetito è ridotto anche a causa della diminuzione della ghrelina e dell’aumento dei livelli degli ormoni incretinici. Per gli interventi che determinano un bypass del duodeno e del digiuno prossimale esiste una ipotesi del foregut che prevede, oltre alla riduzione dell’assorbimenti degli alimenti, anche la stimolazione della secrezione di ormoni incretinici, come il Glucagon-like Peptide-1 (GLP1) ad esempio. Il rapido transito di nutrienti non digeriti verso l’intestino distale, ipotesi hindgut, può stimolare il rilascio di ormoni incretinici e alterare il circolo entero-epatico dei sali biliari.
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